Jakie są teoretyczne podstawy preoksygenacji przed intubacją dotchawiczą?

Utrzymanie nasycenia hemoglobiny tlenem podczas leczenia dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Desaturacja do poniżej 70% nasycenia tlenem naraża pacjentów na zaburzenia rytmu serca, dekompensację hemodynamiczną, niedotlenienie mózgu i śmierć. Głównym wyzwaniem dla lekarzy medycyny ratunkowej jest szybka intubacja w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych bez poważnego niedotlenienia lub aspiracji. U pacjentów bez choroby płuc ryzyko nasycenia niedotlenieniem w wyniku preoksygenacji, a następnie intubacji dotchawiczej jest niskie, jeśli hemoglobina jest odpowiednia, zapotrzebowanie metaboliczne jest niskie, a pulsoksymetria wynosi 100% przy wdychaniu powietrza w pomieszczeniu.

Natomiast pacjenci septyczni z wielopłatowym zapaleniem płuc, u których rozwinęła się hipoksemia, są bezpośrednio narażeni na krytyczne niedotlenienie tkanek w czasie intubacji rurki dotchawiczej pomimo wysokiego przepływu 100% tlenu. Preoksygenacja umożliwia bezpieczny bufor podczas hipopneas i bezdechu oraz przedłuża bezpieczny czas trwania bezdechu, definiowany jako czas do osiągnięcia 88%-90% poziomu nasycenia tlenem, aby umożliwić ostateczne umieszczenie dróg oddechowych. Kiedy pacjenci są poniżej tego poziomu nasycenia tlenem, ich stan znajduje się na bardziej stromej części krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i może natychmiast spaść do krytycznego poziomu nasycenia tlenem.

1. Podstawa przed dotlenieniem przed intubacją dotchawiczą

Standardowa indukcja znieczulenia u pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym polega na podawaniu środków uspokajających, sztucznej wentylacji, środków zwiotczających mięśnie i ciągłej sztucznej wentylacji aż do umieszczenia ostatecznej drogi oddechowej. Preoksygenacja u tych pacjentów nie jest obowiązkowa, ponieważ wentylacja jest ciągła przez cały okres indukcji, a pacjenci mają normalne wymagania fizjologiczne i metaboliczne.

W dziedzinie znieczulenia chirurgicznego z wysokim ryzykiem aspiracji z powodu chorób jelit, sprawności fizycznej i krytycznej choroby opracowano szybkie znieczulenie indukcyjne. Technika ta stosuje zarówno środki uspokajające, jak i zwiotczające mięśnie, bez wentylacji (chyba że konieczne jest zapobieganie hipoksemii), dopóki środek zwiotczający mięśnie nie będzie skuteczny. Podejście to zastosowano na oddziałach ratunkowych, w których wszyscy pacjenci wymagający leczenia dróg oddechowych powinni być uważani za zagrożonych aspiracją. Domyślną techniką jest szybka intubacja indukcyjna.

Przed RSI pacjenci wdychani z powietrzem pokojowym, w okresie poprzedzającym intubację dotchawiczą po podaniu środków uspokajających/zwiotczających mięśnie, będą mieli spadek nasycenia tlenem w okresie 45-60 sekund. W latach pięćdziesiątych anestezjolodzy zdali sobie sprawę, że najbezpieczniejszym sposobem wykonania RSI jest wypełnienie pęcherzyków płucnych pacjenta wysokimi stężeniami tlenu natchnionego przed intubacją. Badania wykazały, że czas do desaturacji jest znacznie wydłużony, jeśli preoksygenacja przed intubacją dotchawiczą jest podawana przy użyciu 100% tlenu zamiast powietrza w pomieszczeniu.

2. Cele preoksygenacji intubacji dotchawiczej w izbie przyjęć

(1) Spraw, aby nasycenie tlenem pacjenta było jak najbardziej zbliżone do 100%.

(2) Preoksygenacja intubacji dotchawiczej w celu denitrogenacji resztkowej objętości płuc (maksymalizacja magazynowania tlenu w płucach).

(3) Denitrogenacja i maksymalizacja natlenienia krwi.

Pierwsze dwa cele są konieczne, podczas gdy trzeci cel ma niewielki wpływ na wydłużenie czasu trwania bezpiecznego bezdechu, ponieważ tlen jest słabo rozpuszczalny we krwi, a jego pojemność magazynowania tlenu jest stosunkowo niewielka w porównaniu z płucami.